Cartographier et comparer l'accès aux soins dans le monde

La Déclaration d'Alma-Ata (1978), dans laquelle l'OMS appelait à assurer la "santé pour tous" d'ici l'an 2000, a fait de la santé une priorité mondiale. Les Objectifs du Millénaire pour le Développement (OMD), puis les Objectifs de Développement Durable (ODD) ont poursuivi ces aspirations en mettant à nouveau la santé et le bien-être au coeur des objectifs à atteindre. Qu'en est-il du point de vue des progrès réels sachant que beaucoup de pays dans le monde ne bénéficie pas d'une couverture maladie universelle ?

L'Institute for Health Metrics and Evaluation (IHME) est un centre de recherche dans le domaine de la santé rattaché à l'université de Washington. Il publie chaque année une enquête GBD (Global Burden Disease) qui évalue le nombre de décès liés aux maladies, violences et autres facteurs de risques de manière à améliorer les systèmes de santé et réduire les disparités entre pays. Une étude très intéressante a été publiée en mai 2018 afin de mesurer l'accès et la qualité des soins de santé pour 195 pays entre 1990 et 2016 (avec pour certains pays une analyse à l'échelle régionale). Les auteurs ont utilisé l'enquête GBD de 2016 et ont isolé 32 facteurs de décès reflétant un problème d'accès et de qualité des soins. Ils ont gradué chaque cause de décès sur une échelle de 0 à 100, 0 étant le premier centile (le plus bas) observé entre 1990 et 2016 et 100 le 99e centile (le plus haut). A partir de l'ensemble des valeurs graduées, ils ont ensuite construit un indice HAQ (Healthcare Access and Quality) et attribué un score global de 0 à 100 pour l’accès et la qualité des soins de santé sur l'ensemble de la période 1990-2016 (cet indice de santé "personnel" n'inclut pas les risques environnementaux et comportementaux).


Tableau  des 32 facteurs de décès reflétant l'inégal accès aux soins avec calcul de
l'index HAQ moyen
(source : The Lancet)


Les chercheurs ont appliqué cette classification au niveau des pays et des régions. Ils ont également comparé les niveaux et les évolutions de l'indice HAQ avec l'indice socio-démographique (SDI), un indice synthétique du développement global. Ils ont aussi examiné les relations entre les scores nationaux de l’indice HAQ et d'autres données corrélées telles que les dépenses totales de santé par habitant. Toutes ces données ainsi que les méthodes utilisées sont fournies dans un rapport scientifique de 176 pages téléchargeable en libre accès (37 Mo).


Evolution de l'accès et de la qualité des soins sur la période 1990-2016 (source : The Lancet)



Cette carte témoigne d'évolutions très contrastées. En 2016, les performances de l'indice HAQ allaient de plus de 96 pour l'Islande, la Norvège et les Pays-Bas, à moins de 23 pour la République centrafricaine, la Somalie et la Guinée-Bissau. Le rythme des progrès réalisés a pu varier entre 1990 et 2016, avec des améliorations nettement plus rapides pour de nombreux pays d'Afrique subsaharienne et d'Asie du Sud-Est, plusieurs pays d'Amérique latine ayant vu les progrès stagner après des avancées considérables. Sachant que l'accès et la qualité des soins reflètent directement la situation économique, sociale et politique des différents pays, cette carte peut fournir un bon point de départ pour des études plus ciblées concernant les causes qui peuvent expliquer ces évolutions et ces disparités.


Indice HQA par pays et par région 1990-2016 (source : The Lancet)


Cette série de cartes permet de conduire des comparaisons intéressantes par pays et par régions. Les pays développés comme le Japon ou les Etats-Unis observent peu de disparités à l'intérieur de leur territoire. Au contraire, la Chine et l'Inde affichent des écarts importants. Pour la Chine, l'écart va de 91 à Beijing à 48 au Tibet (environ 43 points de différence) tandis que l’Inde, avec un indice globalement plus bas, affiche une disparité cependant moindre (30 points), qui va de 64 à Goa à 34 à Assam. Au Mexique, les écarts dans l'indice HAQ ont quelque peu diminué entre 1990 et 2016, tandis qu'au Brésil, les disparités ont légèrement augmenté entre les États au cours de cette période. La performance de l'indice HAQ témoigne de liens étroits avec le développement global, les pays à indices socio-démographiques (SDI) moyens ou élevés obtenant généralement des scores plus élevés et des gains plus rapides pour les maladies non transmissibles. 

Répartition des pays en fonction de la corrélation entre HAQ et SDI (source : The Lancet)



On observe que, dans tous les pays en développement, des progrès substantiels ont été enregistrés dans le domaine de la santé, particulièrement en ce qui concerne les maladies qui peuvent être combattues par la vaccination. Globalement, la performance nationale de l'indice HAQ est associée positivement à des niveaux plus élevés de dépenses de santé par habitant, mais ces relations sont assez hétérogènes, en particulier dans les pays à SDI faible ou moyen.

Cette étude permet de fournir une compréhension assez fine des progrès réalisés et des défis encore à relever si l'on veut améliorer l'accès aux soins de santé dans le monde. Malgré des gains substantiels depuis 2000, de nombreux pays en difficulté sur le plan socio-démographique (avec un SDI faible ou moyen) sont confrontés à des défis considérables.


Evolution comparée du HAQ par pays et par région (source : The Lancet)


Le site IHME fournit en outre un outil de comparaison statistique et cartographique très riche et très efficace : Global Burden of Disease (GBD) Compare permet d'analyser les niveaux de santé et les tendances du monde en un seul outil interactif. L'interface semble au départ un peu complexe. Un conseil : utiliser le bouton bleu "Take tour" pour avoir un premier aperçu des possibilités offertes par cet outil de data visualisation. 




Dans un premier temps, on peut explorer le classement des maladies et leur évolution entre 1990 et 2017. Les boutons à gauche de l'écran permettent de varier le type de graphique de répartition.


Il est possible ensuite de se concentrer sur un indicateur et de jouer sur les variables en fonction de l'âge, du sexe, du pays d'origine, de son niveau socio-démographique (SDI bas ou élevé). Voici par exemple la carte des décès par maladies cardio-vasculaires dans le monde en 2017 :



Les données sont téléchargeables au format CSV, les graphiques au format PNG. Utiliser le menu "Visualizations" pour afficher des cartes. Il est possible de mener des analyses régionales pour les Etats-Unis, la Chine, l'Inde et le Nigéria. Pour l'Afrique, des analyses peuvent être conduites dans le domaine de l'éducation. Concernant les Objectifs de Développement Durable (ODD), l'outil interactif permet de représenter les données sous forme de carte et de prendre des pays en référence pour les comparer à l'évolution générale. Exemple ici avec la carte de la mortalité infantile dans le monde et son évolution comparée au Bangladesh, au Brésil, en Indonésie et en Ouganda.







Au total l'outil interactif GBD Compare fournit un grand nombre de pistes pour explorer, analyser, comparer des données concernant la santé. Les possibilités de croisement entre cartes et graphiques sont très nombreuses et font penser à un autre outil équivalent Gapminder, tout aussi efficace pour dégager des dynamiques mais qui possède cependant moins de données sur la santé.